Toestemmingsformulier als je kind tussen de 12 en 16 jaar is

Je kind is 12, 13, 14 of 15 jaar. Er is toestemming nodig van minimaal 1 gezaghebbende ouder en je kind zelf. Jullie kunnen de onderstaande vragen invullen. De antwoorden worden opgeslagen in het dossier van je kind.

Naam jongere(vereist)
Geboortedatum jongere(vereist)

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres jongere (voor ontvangstbevestiging)(vereist)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van mijn vaccinatiegegevens met het RIVM.(vereist)
- Ja, ik ga akkoord met het delen van mijn vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van mijn vaccinatiegegevens.
Naam gezaghebbende ouder 1(vereist)
E-mailadres ouder 1 (voor ontvangstbevestiging)(vereist)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef als gezaghebbende ouder toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van de vaccinatiegegevens van mijn kind met het RIVM.(vereist)
- Ja, ik ga akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
Naam gezaghebbende ouder 2
E-mailadres ouder 2 (voor ontvangstbevestiging)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef als gezaghebbende ouder toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van de vaccinatiegegevens van mijn kind met het RIVM.
- Ja, ik ga akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
CAPTCHA
Krijg je na inzending van het formulier GEEN bevestiging in je mailbox? Controleer dan even je spammail en neem anders contact op (tijdens kantooruren) met onze ondersteuning Jeugdgezondheidszorg via 088-01 00 550. Je aanmelding is dan niet bij ons binnengekomen.