Toestemmingsformulier als je kind tussen de 0 en 12 jaar is

Je kind is jonger dan 12 jaar. Er is toestemming nodig van minimaal 1 gezaghebbende ouder. Je kunt de onderstaande vragen invullen. De antwoorden worden opgeslagen in het dossier van je kind.

Naam jongere(vereist)
Geboortedatum jongere(vereist)

Dag
Maand
Jaar
Naam gezaghebbende ouder 1(vereist)
E-mailadres ouder 1 (voor ontvangstbevestiging)(vereist)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef als gezaghebbende ouder toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van de vaccinatiegegevens van mijn kind met het RIVM.(vereist)
- Ja, ik ga akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
Naam gezaghebbende ouder 2
E-mailadres ouder 2 (voor ontvangstbevestiging)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef als gezaghebbende ouder toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van de vaccinatiegegevens van mijn kind met het RIVM.
- Ja, ik ga akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van de vaccinatiegegevens van mijn kind.
CAPTCHA
Krijg je na inzending van het formulier GEEN bevestiging in je mailbox? Controleer dan even je spammail en neem anders contact op (tijdens kantooruren) met onze ondersteuning Jeugdgezondheidszorg via 088-01 00 550. Je aanmelding is dan niet bij ons binnengekomen.