Toestemmingsformulier als je 16 jaar of ouder bent

Je bent 16 jaar of ouder. Er is alleen toestemming van jou nodig. Je kunt de onderstaande vragen invullen. De antwoorden worden opgeslagen in je dossier.

Naam(vereist)
Geboortedatum(vereist)

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres (voor ontvangstbevestiging)(vereist)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Ik geef toestemming aan GGD Hollands Noorden voor het digitaal uitwisselen van mijn vaccinatiegegevens met het RIVM.(vereist)
- Ja, ik ga akkoord met het delen van mijn vaccinatiegegevens van mijn kind.
- Nee, ik ga niet akkoord met het delen van mijn vaccinatiegegevens.
CAPTCHA
Krijg je na inzending van het formulier GEEN bevestiging in je mailbox? Controleer dan even je spammail en neem anders contact op (tijdens kantooruren) met onze ondersteuning Jeugdgezondheidszorg via 088-01 00 550. Je aanmelding is dan niet bij ons binnengekomen.