Neonatale screening (hielprik en gehoortest) aanvragen – eFormulieren GGD Hollands Noorden

Is het gezin woonachtig in het werkgebied van GGD Hollands Noorden? Vul dan onderstaande vragen in om het kind aan te melden voor de neonatale screening (hielprik en gehoortest). Meer informatie over deze screening vind je hier.

Gegevens, privacy en beveiliging

Wil je meer weten over privacy en beveiliging van de gegevens? Lees dan ons algemene GGD privacy-beleid.
Het insturen van dit formulier is beveiligd door reCAPTCHA, de ‘Ik ben geen robot’ CAPTCHA van Google. Hiermee bevestig je een mens te zijn en geen robot, met als doel om cybercrime en spam tegen te gaan. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.

Aanvragen hielprik/gehoortest

Voornaam kind(vereist)
Voornaam
Achternaam kind(vereist)
Geslacht(vereist)
Geboortedatum(vereist)

Dag
Maand
Jaar
Geboortetijd(vereist)

: Uren

Minuten
Geboorteplaats(vereist)
Belangrijk voor de screener om vooraf te weten (vul in, indien nodig)
Straatnaam + huisnummer(vereist)
Postcode(vereist)
Woonplaats(vereist)
Huisarts(vereist)
Telefoonnummer ouder(s)(vereist)
E-mailadres ouder(s)(vereist)
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Naam formulier ingevuld door(vereist)
Verklaring ouder(s) met gezag(vereist)
- Ouder(s)geven toestemming voor het delen van deze gegevens met de betreffende screener(s) van GGD Hollands Noorden.
- Ouder(s) verklaren dat de gegevens juist zijn ingevuld.
CAPTCHA
Krijg je na inzending van het formulier GEEN bevestiging in je mailbox neem dan contact (tijdens kantooruren) op met onze ondersteuning via 088-01 00 550. Je aanmelding is dan niet bij ons binnengekomen.